Cmo la Informacin Mdica de Registro
Paso 1
Registro de quejas actual y los sntomas. La pieza ms importante de la informacin mdica de un paciente es su los sntomas actuales y/o la percepcin de cmo es su salud. Incluso si una visita es slo para un examen de rutina, cabe sealar los sntomas actuales del paciente. Una lnea de tiempo para los sntomas (por ejemplo, cuando empezaron, lo que les hace peor/mejor) es tambin vital.
Paso 2
Registrar el historial mdico del paciente. All de historia clnica, incluyendo cirugas anteriores y las operaciones, las cuestiones de salud importante (como la diabetes, las enfermedades cardiovasculares o cualquier tipo de enfermedad que requieren hospitalizacin). Cada infeccin y mdico visita no tiene que ser una crnica, pero sealar problemas mdicos que podran repetirse o causar complicaciones en el futuro.
Paso 3
Obtener un registro de todos los medicamentos que el paciente est tomando actualmente. Esto es importante porque no slo puede proporcionar una visin como a los actuales problemas mdicos que est experimentando el paciente, pero puede afectar a nuevos tratamientos tambin. Obtener un registro exhaustivo de todos los medicamentos (incluyendo medicamentos de venta libre, as como suplementos herbales) puede ayudar a prevenir las interacciones de drogas-drogas y otras complicaciones.
Paso 4
Obtener antecedentes familiares del paciente. Historial mdico de la familia inmediata es el ms relevante, pero es importante hacer acerca de las enfermedades con componentes genticos (enfermedades cardiovasculares, cncer, diabetes) para comprender mejor por qu condiciones al paciente es un riesgo.
Paso 5
Grabar los ensayos o los resultados de un examen fsico. El examen fsico no tiene que ser completa; en esta seccin puede basarse nicamente en las observaciones formuladas por la persona que toma la informacin. Esta seccin debe ser modificada porque las observaciones pueden variar de un profesional a la siguiente, pero esta informacin puede ser crtica para un diagnstico. Mnimo, ritmo cardaco del paciente, se deber medir la respiracin de frecuencia, la presin sangunea y temperatura.
