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No intencionales Fraude

Si el fraude no es intencional, para la mayor parte de los hospitales y los mdicos se llevar a cabo libre de culpa. Un ejemplo de que las pruebas de laboratorio de las preocupaciones generales. Los mdicos le pedir pruebas de laboratorio y presentar un diagnstico de apoyo que ponen a prueba. El receptor proceso de las pruebas y enviar un proyecto de ley que incluye un diagnstico. Sin embargo, que un diagnstico no puede cubrir todas las pruebas que el mdico ha solicitado. Es considerado un fraude a la factura por algo que sabe que no ser pagado, pero en este caso, ya que la mayora de proveedores de seguros de entender lo que este tema en particular es, que no perseguir a nadie por cometer este acto.

Intencional Fraude

Puesto que el resultado previsto de fraude para obtener dinero que no es merecido, este tema es tomado en serio por el Departamento de Salud y Servicios Humanos, Oficina del Inspector General (OIG) y de recuperacin de Medicare al programa de Auditora Contratista. Algunos ejemplos de fraude y abuso incluyen upcoding, la carga de demasiados servicios, el envo de facturas de ms, y la alteracin o falsificacin de registros mdicos.

Upcoding

Upcoding est haciendo el diagnstico de una persona parece ms grave de lo que realmente est dando un cdigo de diagnstico de nivel superior. La tramitacin de las solicitudes de hospitalizacin se basa en los cdigos de diagnstico y su orden. Cuanto ms grave es el diagnstico, ms dinero se paga un hospital. Hay ciertos cdigos de diagnstico que estn en lista de vigilancia de la OIG, y si reciben un mayor porcentaje de reclamaciones de una instalacin para los cdigos de diagnstico, que van a entrar en una instalacin y una auditora completa. Tambin echa un vistazo a la casustica de los diagnsticos en pacientes internados en un hospital para ver si hay diagnsticos mucho ms graves en todos los mbitos de lo normal. Si ellos determinan que esto fue hecho intencionalmente, el hospital ser multado.

Muchos servicios de carga demasiado

Todas las facilidades y el mdico se supone que tiene un proceso establecido para la captura de cargos para cada paciente. En algunos casos, este sistema est viciado y los pacientes terminan siendo cobrado por los servicios, no se basa en precio, pero en base al volumen. En algunas circunstancias, se ha encontrado que la sobrecarga es intencional, ya que a veces los servicios no se han previsto ni siquiera por cualquier entidad.

Envo de muchos proyectos de ley demasiado

El envo de facturas demasiados para el procesamiento es probablemente el ms fcil de bits de fraude y abuso de averiguar por las compaas de seguros. Cada compaa de seguros y agencia de gobierno sabe cuntas camas cada hospital tiene, as como los tipos de servicios que proporcionan. Tambin saben de la poblacin general de la zona, y puede calcular cuntos procedimientos de un determinado tipo, posiblemente, se puede realizar sobre una base diaria, semanal y mensual. Al ver un salto o un total de dos das de duracin superior a la normal no se plantea ningn banderas rojas. Ms alto que el nmero normal de unos meses en una fila es una indicacin de que algo ha cambiado, y una auditora se triggered.The mismo ocurre con los mdicos y los grupos del mdico. Los aseguradores y el gobierno conoce el tiempo promedio que un mdico necesita ver a los pacientes sobre la base de diagnsticos y procedimientos facturados, y los mismos tipos de clculos. Si un mdico tiene la prctica en solitario y es el envo de 100 demandas por da, es fcil que todos sepan que es una figura imposible. Es por eso que escuchamos de los mdicos tantas ser acusado de fraude de Medicaid, debido a la imposibilidad fsica de ver a tantos pacientes como proyectos de ley que estn siendo sometidos.

La alteracin o falsificacin de registros mdicos

Esta es la forma ms grave de fraude y abuso, y el ms difcil de encontrar. Los registros mdicos no tienen que presentarse las reclamaciones. Esto significa que si una entidad entiende lo que desencadena que hay para las auditoras, que pueden manipular el sistema lo suficiente como para incrementar sus reembolsos sin tener que pasar por encima de cualquier nmero de porcentaje obvio. Es ilegal cambiar los registros mdicos con la intencin de alterar la cantidad de dinero que vas a pagar. Tambin es ilegal que se omitan informacin importante a propsito o modificar dicha informacin, para ocultar un error que podra haber ocurrido en el tratamiento de un paciente. Y, por ltimo, incluso si se le ordena hacerlo, es ilegal que un codificador de diagnstico para cambiar los cdigos con la intencin de aumentar el reembolso a los proveedores.

Sanciones

Las sanciones por fraude y abuso intencional son rgidos. Las multas se basan en un porcentaje de reclamaciones examinadas y registros y una estimacin de cunto tiempo el abuso ha estado ocurriendo. No slo eso, pero los pagos de las reclamaciones errnea ser llevado de regreso, lo que causa an ms dolor financiero. Las entidades pueden decidir reto, pero si pierden, tienen que pagar el triple de la multa original estimada. Esta es la razn por la mayora de las entidades slo pagar la multa y seguir adelante, porque la mayora de los desafos terminan favoreciendo a la pena de segunda plaintiff.The es un proceso penal por fraude. Si es declarado culpable, esto dar lugar a penas de crcel de hasta cinco aos de prisin y una multa de personal en la parte superior de la multa ya percibidos contra el hospital o en la prctica.