Curso Enfermeria

Paso 1

Identificar al paciente, indicando sus datos demogrficos en la parte superior de la pgina. El nombre del paciente, el nmero de grfico, direccin, nmero de telfono de su casa, sexo, nmero de Seguro Social y fecha de nacimiento son por lo general en la lista. Algunos informes incluyen la ocupacin del paciente, nmero de telfono del trabajo y el nombre del garante, as. El paciente de altura, el peso y la raza tambin puede ser incluido, ya que esta informacin con frecuencia ofrece pistas sobre una posible causa del problema mdico (s) que se trate.

Paso 2

Incluya la fecha del informe, adems de los nombres y las iniciales de cualquier gente que hace las entradas en el informe. Todas las candidaturas deben ser aprobadas por la persona que hace la anotacin.

Paso 3

Un breve resumen de queja principal del paciente y la descripcin de los sntomas, las actuales condiciones mdicas y antecedentes mdicos, incluyendo los hechos relevantes de la historia mdica familiar. Tenga en cuenta todos los aspectos del estilo de vida del paciente, que presentan factores de riesgo significativos (por ejemplo, fumar, abuso de alcohol / drogas).

Paso 4

Describa cualquier anormalidad cuenta cuando se realiza un examen fsico. Registro de los signos vitales del paciente y los detalles de incluso los cambios sutiles observados en el paciente.

Paso 5

Tome notas relacionadas con la dieta del paciente, como la dieta a veces puede afectar el progreso de una persona. Por ejemplo, algunos alimentos son conocidos por interferir con la medicacin, ya sea aumentando o disminuyendo la eficacia de un medicamento. Los alimentos tambin pueden causar reacciones alrgicas y debe ser descartado como la causa cuando se sospecha alergia a medicamentos.

Paso 6

Mantenga un registro de laboratorios, pruebas de diagnstico y los estudios de imagen. Asegrese de indicar la fecha en que las pruebas se les orden. Anote los resultados. Escriba un breve resumen acerca de los procedimientos realizados, as como de los resultados. El informe debe describir la respuesta del paciente al tratamiento, ya sea exitosa o ineficaces. Tome nota de las impresiones ofrecidas por otros profesionales de la salud como resultado de la consulta mdica.

Paso 7

Lista de todos los medicamentos que el paciente est tomando actualmente. Incluya el nombre del medicamento, la fuerza, dosis y va prescrita de la administracin (por ejemplo, orales, inyectados, tpica, inhalada). Identifique todos los medicamentos que est siendo descontinuado. Incluya el nombre de la droga y el tipo de reaccin. la historia de medicacin tambin debe incluir cualquier medicamento de venta libre o hierbas est tomando el paciente.